《宿迁市2012年农村合作医疗管理办法详解》
为了进一步提高农村居民医疗保障水平，我们根据《江苏省农村合作医疗条例》、《江苏省农村合作医疗基金管理办法》以及省卫生厅的相关规定，结合宿迁市的实际情况，制定了《宿迁市2012年新型农村合作医疗管理办法》。
一、基本原则及目标
（一）基本原则：实行个人缴费、社会资助、扶持的基金筹集方式；实行市区（包括宿豫区、宿城区）统筹和县统筹的基金管理；基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余；运作过程坚持公开、公平、公正。
（二）工作目标：确保新型农村合作医疗（以下简称新农合）的人口覆盖率在2012年达到98*以上，其中救助对象人口覆盖率达100*。具体规定门诊统筹基金和住院统筹基金的比例，并控制基金年度和累计结余率。县乡两级政策范围内住院费用报销比例达到75*左右。
二、参与对象
农村居民（包括农村中小学生）以家庭为单位参加户籍所在地的新农合。新生儿、退役士兵等特殊情况下的人员，可以按照正常流程参加新农合。婴儿出生后的医药费用，若在其出生后的十五个工作日内申请参加新农合的，将纳入新农合基金补偿范围。
三、筹资标准
新农合筹资水平为每人每年约300元。各县（区）在争取省级财政补助的基础上，由县（区）财政按每人每年不低于240元的标准补齐。医疗救助对象如农村*低生活保障对象、五保供养对象、重点优抚对象等，由当地全额纳入新农合，其个人缴费部分由医疗救助基金全额资助。
四、医疗及转诊
全市所有一级及以上医疗机构，遵守新农合管理规定，经卫生行政部门批准并与合管办签订服务协议的，可作为新农合定点医疗机构。村卫生室在乡村卫生机构一体化管理下，可开展新型农村合作医疗门诊补偿。市区参合人员可在市区所有定点医疗机构自主选择医疗；需向县外转诊的，需经县级医院提出转诊申请意见，并经县合管办审核同意。
五、补偿范围及标准
（一）新农合费用补偿包括定额补偿和分段按比例补偿。
（二）在一级及以上医疗机构就诊的用药范围依据相关目录执行；村卫生室就诊的用药范围依据**基本药物目录执行。
（三）详细规定了门诊和住院的补偿标准，包括不同级别医院的起付线、可报销医药费用的补偿比例等。对于门诊特殊病种、传染病、孕产妇住院分娩等特殊情况也有特定的补偿标准和规定。
（八）鼓励使用中医中药进行治疗。对于采用中医中药治疗的病人，门诊和住院费用按照本《办法》的补偿标准进行补偿后，中药饮片费用将再获得30*的额外补偿。牵引、针灸等治疗项目也会得到相应的补偿。
（九）根据省人力资源和社会保障厅、省民政厅等五部门联合发布的《江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法》，部分医疗康复项目、0-6岁残疾儿童的抢救性康复和辅助器具均被纳入住院补偿范围。
（十）全面实施按病种付费等支付方式改革，要求二级及以上医疗机构按病种付费的病种数达到20个以上。全面推动对儿童白血病、先心病、终末期肾病等8类重大疾病的保障工作，不断提高保障水平。还将血友病、慢性粒细胞白血病等12类疾病纳入农村居民重大疾病保障试点范围。
（十一）对于外伤病人，将按照补偿标准的70*进行补偿。
（十二）补偿封顶线方面，新农合费用每人每年累计补偿限额为14万元，包括住院费用10万元和门诊费用4万元。
（十三）补偿时间方面，新农合补偿原则上在一个自然年度内完成，特殊情况跨年度补偿不超过6个月。
六、不予补偿范围：
以下费用不属于新农合基金补偿范围：
（一）使用目录外药品的费用不予补偿。定点医疗机构必须控制使用目录外药品的比例。村卫生室必须全部使用目录内药品，一级医疗机构使用目录外药品费用不超过5*，二级医疗机构使用目录外药品费用不超过10*，三级医疗机构使用目录外药品费用不超过15*。使用目录外药品必须事先告知并征得病人或直系亲属的同意。
（二）按照工伤或生育保险基金支付、应由城镇职工和居民医疗保险支付、应由第三人负担的费用、应由公共卫生负担的费用以及境外就医的费用，也不予补偿。
（三）在各级医疗机构发生的非基本医疗（如高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）的费用。
（四）未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所产生的费用。
（五）因打架斗殴、酗酒、、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、计划生育等所需费用。
（六）一些具体的费用项目，如挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费等等。
（七）各种减肥、健美以及医学美容的费用，如隆鼻、隆胸、重睑术、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙等等。
（八）各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测费用，商业医疗保险费、体疗费、男女不育、性功能障碍的检查治疗费。
（九）挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用，以及住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。
（十）在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的费用。
（十一）**或省规定的其他不予补偿的情形。
七、补偿办法：
（一）参合人员在市内定点医疗机构门诊就医时需提供新农合证（卡），住院时需提供新农合证（卡）、身份证原件及复印件，门诊药费及住院费用实行现场结报。
（二）对于市外发生的住院医疗费用，沭阳县、泗阳县、泗洪县参合人员的材料由县合管办审核并办理补偿手续；市区参合人员材料由市合管办审核并办理补偿手续。申请补偿时需提供相关资料，包括新农合证（卡）、身份证原件及复印件、市/县合管办同意转诊批准表、就诊医院开具的有效票据等。
（三）乡（镇）合管办应按月公示医疗费用补偿情况，接受社会监督。
八、基金筹集、管理与监督：
（一）新农合基金实行专户管理，专款专用，结余转入下一年度继续使用。
（二）各级负责筹集资金，县（区）财政、卫生部门负责争取省级资金，县（区）财政部门负责落实财政配套资金。审计部门定期对新农合基金管理使用情况进行审计。
（三）经办机构需提取风险基金，用于弥补非正常超支造成的基金临时困难周转。提取的风险基金累计不得超过当年筹集基金总额的10*。
（四）在基金筹集过程中，需严格遵守规定，严禁搭车收费、擅自改变筹资标准、为未参合人员垫资等行为。
（五）定点医疗机构需向市、县合管办缴纳服务履约保证金，违规者将扣除保证金。
（六）定点医疗机构及其工作人员需遵守法律法规，提供优质服务，控制医药费用。
该《办法》由市卫生局负责解释。还涉及一些主题词汇如卫生、农村合作医疗和管理办法等。同时向市委各部委办、市****会办公室、市政协办公室、市法院、市检察院以及宿迁军分区抄送。
宿迁市人民办公室于2012年7月19日负责印发。推荐扩展阅读：如何购买保险，哪个保险好，避免保险中的“坑”。
为了进一步提高农村居民的基本医疗保障水平，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》、《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》以及省卫生厅的相关通知要求，结合我市实际情况，制定了《宿迁市2012年新型农村合作医疗管理办法》。
一、基本原则和工作目标
（一）基本原则：基金筹集实行个人缴费、社会资助、扶持；基金管理实行市区（包括宿豫区、宿城区）统筹和县统筹；基金使用坚持公开、公平、公正，实行以收定支、收支平衡、略有结余。
（二）工作目标：确保新型农村合作医疗（以下简称新农合）的人口覆盖率在2012年达到98*以上，其中救助对象人口覆盖率达100*。详细规定了门诊统筹基金、住院统筹基金的比例以及基金年度和累计结余率的控制目标。
二、参合对象
农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地统筹地区的新农合。对于在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以按照正常程序参加当年度的新农合。
三、筹资标准
新农合筹资水平为每人每年约300元。各县（区）在争取省级财政补助的基础上，由县（区）财政按每人每年不低于240元补齐。对于医疗救助对象，如农村*低生活保障对象、五保供养对象、重点优抚对象等，由当地全额纳入新农合，其个人缴费由医疗救助基金全额资助。
四、就医及转诊
全市所有一级及以上医疗机构，遵守新农合管理规定，经卫生行政部门批准并与合管办签订服务协议的，均可作为新农合定点医疗机构。对于乡村卫生机构一体化管理的村卫生室，可以开展新型农村合作医疗门诊补偿。市区参合人员可在市区所有定点医疗机构中自主择医。对于需向县外转诊的，需经县级医院提出转诊申请意见，并经县合管办审核同意。
五、补偿范围及标准
新农合费用补偿包括定额补偿和分段按比例补偿。在一级及以上医疗机构和村卫生室就诊的用药范围有所规定。对于门诊补偿标准，乡（镇）定点医疗机构和村卫生室的补偿比例和限额有所不同。对于住院补偿标准，根据不同级别的医疗机构和是否办理转诊手续，补偿比例和起付线有所不同。还对门诊特殊病种、孕产妇住院分娩费用等进行了详细的补偿规定。
符合计划生育政策的农村孕产妇在合作医疗机构住院分娩，将根据其住院分娩的费用进行新农合补偿。补偿标准按照新农合住院补偿标准分段补偿，对于不足400元的费用将按400元补齐。产前筛查每例将补偿40元。
在传染病收治方面，我们实行集中收治以鼓励住院治疗。市区内的传染病人将由市传染病防治中心统一集中收治，而沭阳、泗阳、泗洪三县的传染病人则会在县卫生行政部门指定的1-2所医疗机构进行统一集中收治。对于门诊可补偿的费用，我们将按照50*的比例进行补偿，住院可补偿的费用则按照80*的比例进行补偿。在其他医疗机构发生的传染病住院费用则不予补偿。
为了鼓励使用中医中药治疗，对于使用中医中药治疗的病人，其门诊和住院费用将按照本办法的补偿标准进行补偿后，再对其使用的中药饮片费用额外补偿30*。对于牵引、针灸等治疗项目也会给予补偿。
我们还将部分医疗康复项目、0-6岁残疾儿童抢救性康复和辅助器具纳入住院补偿范围，全面实施按病种付费等支付方式改革，二级及以上医疗机构按病种付费的病种数应达到20个以上。全面推开8类重大疾病的保障工作，包括儿童白血病、先心病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌等，并将更多疾病纳入农村居民重大疾病保障试点范围。
对于外伤病人，我们将按照补偿标准的70*比例进行补偿。新农合费用每人每年累计补偿限额为14万元，包括住院费用10万元和门诊费用4万元。
在不予补偿的范围内，主要包括由于使用目录外药品、工伤或生育保险基金支付的费用、第三人负担的费用、公共卫生负担的费用、境外就医的费用、非基本医疗费用、未经物价和卫生部门批准的医疗服务项目等费用，以及打架斗殴、酗酒、、性病、交通事故、故意自伤自残等费用。还包括挂号费、病历工本费、出诊费等一系列具体服务费用。
在补偿办法方面，参合人员在市内定点医疗机构门诊和住院时都需要提供新农合证（卡）和身份证原件及复印件。市外发生的住院医疗费用，则由县合管办审核并办理补偿手续。乡（镇）合管办和市区定点医疗机构都负责将医疗费用补偿情况进行公示。
（七）针对定点医疗机构通过伪造证明材料等手段骗取新农合基金费用的行为，卫生行政部门将责令其退回欺诈所得基金，并处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。经办机构应终止与其签订的新型农村合作医疗定点服务协议。对于直接负责的主管人员和其他责任人员，若具备执业资格，卫生行政部门将依法吊销其执业证书。
（八）对于通过伪造证明材料、冒用他人新农合证件等方式骗取新农合基金费用的行为，卫生行政部门将责令其退回骗取的补偿费用，并施以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。若该行为构成犯罪，将移交至司法机关进行处理。
九、附则及通知
一、本《管理办法》自发布之日起生效。《宿迁市2010年新型农村合作医疗管理办法》同时废止。以往新农合相关规定与本《管理办法》相抵触的，以本《管理办法》为准。
二、本《管理办法》的解释权归市卫生局所有。
主题词：农村合作医疗 管理办法 通知 健康保障 卫生系统 管理改革
通知抄送：市委各部门办，市****会办公室，市政协办公室，市法院，市检察院，宿迁军分区等有关部门。宿迁市人民办公室于2012年7月19日正式印发本通知。我们将致力于完善农村合作医疗制度，确保公平、公正、公开的新农合管理，为全体市民提供更好的医疗服务保障。
